※携帯電話・スマートフォンのメールアドレスで記入される方へ。
お買い上げの初期状態、または一括設定などされている場合、メール受信拒否設定になっている事があり、コスミックからのメールが届かない場合ががございます。
「divecosmic.com」よりメールが届くように設定をお願い致します。
お名前※
ふりがな※
郵便番号※ 都道府県
住所※
TEL※
E-Mail※
(確認用)
年齢
性別 男性 女性
パンフレットを郵送希望※ 希望する 希望しない
コスミックを知ったきっかけは?※
友人・知人の紹介   PADIのHPから   通りがかりに知った  インターネット検索
以前からいっていた  家や職場が近く   その他
ダイビングを始めてみたい理由は?(複数可)
リゾートでダイビングしてみたい  水中写真を撮ってみたい  無重力を味わいたい
海(自然)にふれていたい  水中生物(魚など)に興味がある
ダイビング関連の雑誌や映画を見て  体験ダイビングをやってみて  友人・知人の誘い その他
ダイビングへの不安・心配 (複数可)
泳げない  怖そう  1人でも大丈夫?  仲間できるかな?  近場で出来るの?
体 力  年 齢  週1しか休みがない  時 間  お 金  全く無知
不安なスキルがある  他団体のCカードで大丈夫?
旅行先でCカード取得後ベースショップがない  器材のメンテナンス  器材の保管 その他
今後のダイビングライフについて(複数可)
とりあえずCカードを取得したい
Cカードを取得して長い趣味にしたい
Cカード取得後遊びながらステップアップも
色々なツアーへ参加したい
近場の海で経験を積みたい
ボートダイビングで色々なポイントへ行きたい
器材の試用に興味がある
AOW,SP,RED,DMなど更なるステップアップを目指したい
リフレッシュやカウンセリングを受けてから考えたい
ダイエットに興味がある
ダイビングとプラスアルファー何かしたい
自分の健康が気になる
体質を改善したい
Cカードの有無※
ある ない
【ある】の方は指導団体名とランクをご記入ください※
来店希望日があればご記入ください。
お問い合わせ・ご質問がございましたらお伝えください
  

※送信ボタンを押した後、確認画面が表示されます。
エラーの場合入力画面戻り修正・ご記入ください。